Окончательный диагноз и его обоснование
Пример окончательного диагноза и его обоснование:
Диагноз: флегмона правой кисти.
Диагноз выставлен на основании:
1) Жалоб больного: на слабость, недомогание, головную боль, болезненность в правой кисти, усиливающееся при движении.
2) Анамнеза заболевания: заболел 27 марта 2002 г., когда повредил дистальную фалангу большого пальца правой кисти. Образовалась глубокая, сильно загрязненная, резаная рана шириной 1,5 см. Больной самостоятельно промыл рану и обработал её йодом. 29.03 утром появились признаки воспалительного процесса: tumor, rubor, color и небольшая болезненность при пальпации. В течении дня состояние значительно ухудшилось. Появились отечность и резкие боли в большом пальце правой руки, головная боль, температура 38,2 градуса. Вечером больной обратился за врачебной помощью в 4 городскую больницу где ему вскрыли рану с гнойным содержимым. Госпитализирован 30.03.02.
3) Анамнеза жизни: ликвидатор Чернобыльской аварии.
4) Данных объективного обследования: состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 37.3 0С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены, ps-85 в 1 мин. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации безболезненный, мягкий. Печень не увеличена.
Statuslocalis: На переднемедиальной поверхности в области тенера правой кисти открытая рана. Вокруг нее отмечается расплавление и некоторая напряженность мягких тканей, гиперемия, местами слущивание эпителия кожи. При надавливании на окружающие рану ткани появляется боль. Длина раны – 6 см, ширина – 3 см. Дно раны образовано мышцами тенера. Дно и стенки покрыты сгустками фибрина и гноя. При их удалении в ране видны участки некроза тёмно-серого цвета. Края раны неправильной формы, рваные.
При пальпации определяется болезненное уплотнение, напряжение тканей, ограничение подвижности. Отечность тканей тенера. Сглаженность ладонно-кожной складки. Повязка желто-розового цвета, влажная. Движения правого лучезапястного сустава ограничены. Положение правой кисти вынужденное. Окружность кисти на симметричных участках: правая-30 см, левая-25 см.
5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:
Общий анализ крови (от 31.03.2002):
Гемоглобин (Hb) - 131 г/л;
СОЭ - 35 мм/ч;
Эритроциты - 4,5*1012 /л;
Лейкоциты -15,3*109 /л; э - 2; н - 58; п - 12; с - 46; м - 5; л - 35;
Тромбоциты - 200*109 /л.
Заключение: гипохромная анемия, ускорение СОЭ, палочкоядерный сдвиг влево.
Определение времени свертывания крови и кровоточивости:
время свертывания крови - 6 мин;
кровоточивость - 2 мин.