Флегмона женсуля людвига. Особенности клинического течения

Особенности клинического течения флегмон у лиц пожилого и старческо­го возраста. Анализ причин обраща­емости в челюстно-лицевую клинику лиц пожилого и старческого возраста показал (Ю. И. Вернадский, М. Л. Заксон, В. И. Козлюк, 1981), что в по­следние 10 лет среди них около 26% обратилось по поводу флегмон и абс­цессов и что имеющиеся у этой катего­рии больных сопутствующие заболева­ния (атеросклероз, кардиосклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, эмфизема легких и т. д.) силь­но отягощали клиническое течение воспалительного процесса. В частнос­ти, общее состояние их не соответство­вало тяжести воспаления: при увеличеной СОЭ, значительном лейкоцитозе и повышенной температуре тела обыч­но определялся малоболезненный и медленно нарастающий инфильтрат, чем предопределялось длительное са­молечение, позднее обращение их в клинику, отягощение общего состояния и распространение флегмоны в со­седние области. В крови у этой груп­пы больных увеличивалось содержа­ние грубодисперсных белков (гамма-глобулины), была резко выражена реак­ция на С-реактивный белок; течениефлегмоны у них, как правило, быловялым, длительным (18—20 и болеедней).

По данным К. А. Молчановой и М. Ф. Федотова (1974), совпадение диагноза, установленного в направив­шем учреждении, с диагнозом в кли­нике отмечается у пожилых и стари­ков лишь в 36%.

Наличие ряда соматических заболе­ваний у них диктует необходимость привлечения к обследованию и лече­нию специалистов разных профилей (интернист, эндокринолог, уролог и др.).

Особенности клинического течения флегмон у детей. Существенные раз­личия в анатомии и физиологии челюстно-лицевой области взрослых и детей неизбежно ведут к различию в клиническом течении флегмон у пред­ставителей этих групп (Я. А. Рушенбах, 1964). Эти различия касаются как характера местных изменений и рас­пространенности гнойного процесса, так и ее чувствительности к антибио­тикам.

Острые гнойные процессы у детей составляют около 15,5% всех челюстно-лицевых заболеваний (Н. Г. Попов и В. В. Неустроев, 1965).

Следует, в частности, иметь в виду, что местные и общие патологические симптомы значительно быстрее нара­стают у детей до 3 лет, что связано с реактивностью и лабильностью нерв­ной системы. С возрастом скорость развития общих нарушений при флег­моне у них снижается.

У детей флегмоны распространяют­ся быстрее, чем у взрослых, и стано­вятся разлитыми по трем причинам: незначительность толщины фасции; рыхлость фасции; наличие обильной жировой клетчатки в межфасциальных промежутках.

Быстрое развитие интоксикации у них обусловлено тем, что обильная сосудистая сеть способствует бурному и быстрому всасыванию токсинов из гнойного очага.

J. Hamlyn (1978) описал острую гемиплегию у ребенка вследствие одонтогенного абсцесса; только после 2,5 недели интенсивной терапии уда­лось ликвидировать явления гемиплегии.

Гнойное расплавление лимфоузлов с последующим развитием перилимфаденитов и адеиофлегмон происходит у детей быстрее (к 4—5-му дню от момента заболевания), тогда как у взрослых это происходит значительно позже (после 9—10-го дня).

Патологические изменения в гемо­грамме бывают, как правило, более выраженными у детей, чем у взрослых. Патологические элементы в моче (белок, эритроциты, цилиндры) при флегмонах чаще обнаруживаются у лиц пожилого и среднего возраста, а у детей — редко.

Температурная реакция при одонтогенных аденофлегмонах более выра­жена у детей. У большинства больных до 14 лет отмечено повышение темпе­ратуры тела до 38,3—38,5" С, тогда как у взрослых в последние годы она бывает значительно реже.

Клинические особенности флегмон некоторых локализаций. При флегмо­нах подглазничной области очень рано появляется инфильтрат и отечность век и скуловой области, а верхняя губа неподвижна. Заболевание протекает с острой мучительной болью, так как экссудат механически и химически раз­дражает все ветви малой гусиной лап­ки (неврит), В клинической картине флегмоны глазничной области характерными являются: а) хемоз — отек переходной складки конъюнктивы; б) экзо­фтальм — выпячивание глазного ябло­ка; в) диплопия — двоение в глазах из-за смещения глазного яблока; г) ограничение подвижности глазного яблока; д) в тяжелых случаях наблю­даются неврологические осложнения (менингит).

Если флегмона ретробульбарной клетчатки является следствием распро­странения воспаления из крылонебнойили подвисочной ямы в орбиту (через нижнюю глазничную щель), то одним из самых ранних симптомов воспале­ния в орбите будет боль или, наобо­рот, гипэстезия при надавливании на глазное яблоко па стороне поражения. Для выявления этого глазоподвисочного симптома накладывают большие пальцы обеих рук на сомкнутые веки обоих глаз и равномерно слегка на­давливают на глазные яблоки (рис. 1).

Флегмоны скуловой области возни­кают чаще всего у детей благодаря распространению инфекции от гангре­нозных молочных коренных зубов верхней челюсти; корни этих зубов иногда близко подходят к скуловой кости. Характерным для флегмоны скуловой области является быстрое на­растание отека в области век и верх­него свода преддверия рта у коренных зубов.

Клиническая картина флегмоны щечной области (рис. 2) при прочих равных условиях зависит от того, на какой глубине развивается фокус воспале­ния: под кожей или под слизистой оболочкой. Если фокус воспаления расположен ближе к коже, преобла­дает асимметрия лица, отек щеки и век, гиперемия кожи, сглаженность носогубной борозды; при этом раскры­вание рта ограничено незначительно, так как слизистая оболочка щеки не инфильтрирована носит признаки отека. Если же фокус воспаления на­ходится под слизистой оболочкой, пре­обладают изменения со стороны по­лости рта: гиперемия и синюшность слизистой оболочки, отек и выбухание ее в полость рта, наличие на ней от­печатков зубов; раскрывание рта при этом резко ограничено. Аденофлегмоны щечной области и воспаление клет­чатки щеки протекают клинически менее остро и менее тяжело, чем флег­моны в толще жирового тела щеки (кома Биша) (так называемые «бишаиты»).

При флегмонах височной области значи­тельная головная боль, полный или почти полный тризм челюстей. В за­висимости от тоиографоанатомических









Рис. 1. Метод выявления симптома Рис. 2. Флегмона щечной области.

повышен­ной или пониженной чувствительности

глазно­го яблока (при надавливании) на стороне

раз­литой флегмоны подвисочной и крылонебной

ямок при распространении ее на клетчатку по­зади

глазного яблока.

особенностей расположения гнойно-воспалительного процесса данной ло­кализации следует различать четыре вида флегмон: а) поверхностную, ког­да воспаление протекает в клетчатке между кожей и височным апоневрозом; симптом флюктуации в таком случае проявляется легко; б) срединную — распространение процесса либо в рых­лой жировой клетчатке между апонев­розом и височной мышцей, либо в замкнутом фасциальном пространстве над скуловой дугой, между двумя ли­стками височного апоневроза (один из них прикрепляется к наружной, а другой — к внутренней поверхности дуги). Для диагностики необходимо прибегнуть к пункции, если у хирурга нет достаточного опыта в определении симптома флюктуации; в) глубокую, локализующуюся в клетчатке между височной мышцей и дном височной ямы, в связи с чем здесь всегда тре­буется диагностическая пункция; г) разлитую, при которой вовлечены в воспаление все три вышеупомяну­тые области: над и под апоневрозом, под мышцей. Вот почему в клиниче­ской картине осложнений после глубо­ких флегмон височной области следует иметь в -виду возможность появления вторичного остеомиелита височной кости, который заканчивается частич­ным некрозом кости и угрожает вовлечением в воспаление окружающих костных и мягких тканей.

Флегмоны подвисочной и крыло­небной встречаются в практике всех челюстно-лицевых стационаров довольно часто, составляя около 7% от общего числа флегмон и абсцессов одонтогенного происхождения. Возни­кают эти флегмоны обычно в резуль­тате заноса инфекции в подвисочную яму во время туберальной анестезии, а также как осложнение флегмон в височной, окологлоточной областях или в крылочелюстном пространстве. При этом заболевание начинается с возник­новения здесь плотного воспалитель­ного инфильтрата без признаков гной­ного расплавления клетчатки. По дан­ным Ю. Г. Ломова-Оппокова, даль­нейшее развитие клинической картины флегмоны может закончиться одним из трех следующих вариантов: 1) фор­мированием абсцессов в подвисочной ямке, с локализацией гнойного очага преимущественно в клетчатке около бугра верхней челюсти или одновре­менным распространением его в клет­чатку височно-крыловидного проме­жутка; 2) формированием подвисочно-крылонебного абсцесса (локализую­щегося в клетчатке около бугра верх­ней челюсти и клетчатке крылонебной ямки); 3) развитием подвисочно-кры-лонебной флегмоны, при которой в гнойный процесс вовлечена вся клет­чатка подвисочной и крылонебной ям. Поэтому нужно точно учитывать анам­нез и симптоматику заболевания с самого начала его развития. Для флег­мон подвисочных и крылонебных ям характерными являются: а) отечность, сглаженность или выбухание слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта (в области больших коренных зу­бов); б) тризм челюстей I или II сте­пени в силу воспаления внутренней крыловидной и височной мышц, рефлекторно сократившихся.









Рис. 3. Флегмона жевательной области. Рас­ езко ограничено.

Рис. 4. Флегмона подчелюстной области. Рас­крывание рта ограничено.

При флегмонах в области жеватель­ной мышцы гной может распростра­няться кзади от жевательной мышцы, на уровне мочки уха, что объясняется наличием прохода между мышцей и наружной поверхностью верхней трети ветви челюсти; в результате — впереди уха появляется ограниченная припух­лость.

Флегмона клетчатки, расположенной в массетеро-мандибулярном простран­стве (субмассетериальная флегмона), характеризуется припухлостью воколоушно-жевательной области (рис. 3), резко болезненным инфильт­ратом в пределах границ жевательной мышцы, стойким тризмом; при этом передний край жевательной мышцы инфильтрирован и резко болезнен при ощупывании.

Флегмона жевательной мышцы ха­рактеризуется яркими наружными про­явлениями: разлитой инфильтрат занимает область жевательной мышцы, отек распространяется вверх — до скуловой дуги и нижнего века, а книзу — за край нижней челюсти (иногда — до верхней шейной складки); кзади — в позадичелюстную ямку, а спереди — захватывает носогубную борозду. Ко­жа в складку не собирается, хотя в цвете сначала не изменена. Задний край ветви и угол челюсти пальпиро­вать невозможно. Рот открывается на 3—5 мм, реже — на 10—15 мм. Сли­зистая оболочка заднего отдела щеки отечна, с отпечатками коронок боль­ших коренных зубов и тестоватой поло­ской по линии смыкания зубов. Боль при пальпации передневнутренней по­верхности жевательной мышцы.

Флегмона околоушно-жевательной области: разлитая и резко болезнен­ная припухлость в околоушно-жева­тельной, щечной и нижней части ви­сочной областей. Вдоль скуловой дуги — выраженное углубление — пе­ремычка (менее отечные ткани). Об­щее самочувствие больного тяжелое, свидетельствующее о значительной интоксикации. Пальпация верхней ча­сти инфильтрата нередко бывает более болезненной, чем нижней. Рот откры­вается на 2—5 мм. Отек верхнего сво­да преддверия рта может распростра­няться на слизистую оболочку крылочелюстной складки. Передний край жевательной мышцы инфильтрирован. Общее состояние больного характери­зуется выраженной интоксикацией, сопровождающейся появлением соот­ветствующих изменений состава крови, мочи и температуры тела.

Флегмона подчелюстного треуголь­ника характеризу­ется значительным отеком, распро­страняющимся в некоторых случаях до ключицы и даже рукоятки грудины (рис. 4). Тризм достигает II—III сте­пени, а иногда едва выражен, что зависит от того, вовлечены в процесс ткани челюстно-язычного желобка или нет. Если развивается аденофлегмона, то общие признаки интоксикации и местные признаки воспаления нараста­ют постепенно, при небольшом триз­ме. Симптом флюктуации при аденофлегмоне определить бывает труднее, чем при остеофлегмоне.

Некоторые авторы рекомендуют вы­делять следующие частные клиниче­ские формы одонтогенных воспалений в подчелюстной области: инфильтраты всего подчелюстного треугольника, абс­цессы переднего или заднего отдела его, флегмоны подчелюстного треуголь­ника, прогрессирующие флегмоны.

При флегмонах языка, особенно его корня, резко на­рушается речь; иногда она становится совершенно невнятной; отекает об­ласть надгортанника, в результате че­го значительно затрудняется дыхание и у больного может развиться асфик­сия.



Рис. 5. Флегмона крыловидно-челюстного про­странства.

Раскрывание рта резко ограничено, отечность щеки.


Флегмоны подъязычной области при­водят к оттеснению языка вверх — к небу. При этом отечная инфильтри­рованная слизистая оболочка подъ­язычных областей поднимается вверх, симулируя появление второго языка; небные дужки становятся гиперемированными, отечными, в результате на­ступает сужение глоточного кольца.

Флегмона дна полости рта начавшись, как обычно бывает, с подчелюстной флег­моны и гнойного процесса в челюстно-язычном желобке, распространяется на все ткани дна полости рта выше и ниже диафрагмы. Характеризуется она одутловатостью всего лица, бледноцианотическим отеком кожи, нали­чием плотного, разлитого инфильтра­та в обеих подчелюстных и подбородочной областях сухо­стью языка (который покрывается грязно-коричневым налетом), а также невозможностью сомкнуть зубы и гу­бы.

Подъязычные валики и бахромчатые складки резко отечны и образуют по­добие второго языка; слизистая обо­лочка подъязычных валиков покрыта сероватым фибринозным налетом (смесь плазмы и отторгшегося эпите­лия).

Флегмона крыловидно-челюстного пространства (рис. 5) характеризуется следующими особенностями: рано развивается тризм челюстей, ко­торый быстро достигает II и даже III степени; так же рано и быстро нарастает симптом резкой боли при глотании; долго отсутствуют внешние признаки воспаления: имеют место только увеличение - и болезненность лимфатических узлов. Лишь после зна­чительного прогрессирования местного процесса появляется болезненный инфильтрат под углом нижней че­люсти.

Флегмона окологлоточного про­странстве. В зависимости от распростра­нения процесса различают флегмоны: 1) переднего окологлоточного про­странства; 2) заднего окологлоточного пространства; 3) заглоточного про­странства; 4) всего окологлоточного пространства; 5) окологлоточного и заглоточного пространства; 6) около­глоточные флегмоны в сочетании с гнойниками челюстно-лицевой области различных локализаций.

Начинается окологлоточная флег­мона с признаков, характерных для односторонней ангины: боль, отдаю­щая при глотании в ухо, воспаление поднижнечелюстных и шейных лимфо­узлов, высокая температура тела (38—39—40°С), потеря аппетита, на­рушение гемопоэза. Затем появляется прерывистое дыхание, осиплость голо­са, резкая боль и затрудненное глота­ние. Отмечается увеличение и болез­ненность прикаротидных лимфоузлов и располагающихся вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При осмотре рта (раскрывать его нужно медленно!) — резкая асиммет­рия зева в связи с инфильтрацией стенки глотки, небных дужек и мяг­кого неба на больной стороне, отеч­ность язычка.

Учитывая наличие сообщений около­глоточного пространства с подчелюст­ным, подъязычным и другими про­странствами, а также с клетчаткой ли­цевой области, при определении места разреза, необходимо обязательно пом­нить и о доступе для одновременного вскрытия флегмон различной локали­зации.

Ангина Женсуля — Людвига

Общие сведения. Ангина Женсуля — Людвига, или гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта, впервые описана в 1830 г. Оепзои-1е, а в 1836 г. Ьис1ш1д. Поэтому спра­ведливо ее следует называть или анги­ной Женсуля, или ангиной Женсуля — Людвига.

Клиника. Характеризуется эта флегмона особенно тяжелой интокси­кацией больных и значительной выра­женностью местных симптомов: дыха­ние резко учащенное, прерывистое, за­трудненное, зрачки расширены; боль­ные принимают вынужденное положе­ние сидя. Возбуждение быстро сменя­ется апатией, угнетением деятельности сердца. Несмотря на значительную обширность отека и инфильтрата под языком, кожа над местом поражения в первые дни (3—5) не изменена, со­бирается в складку, а впоследствии — покрывается характерными отдельны­ми пятнами бронзового цвета. Это объясняется тем, что основной процесс локализуется в мышцах дна рта; что же касается расположенных ниже диафрагмы полости рта лимфоузлов, подкожной основы и слюнных желез, то они долго существенно не инфиль­трируются и не отекают; вследствие нарастающего отека гортани развива­ется асфиксия.

P.S. Brigs (1979) описал стеноз вы­водного протока поднижнечелюстной слюнной железы при ангине Женсу­ля — Людвига.

Клиника флегмон Женсуля — Люд­вига характеризуется значительной интоксикацией: рвота, бред, сильная головная боль; грубые изменения кро­ви — лейкопения, лимфопения, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, падение содержания гемоглобина и увеличение СОЭ до 60—70 мм в 1 ч. Смерть наступает от интоксикации, сепсиса и гипоксии, которые приводят к падению сердечной деятельности. До применения переливания крови и анти­биотиков смертность достигала 40— 60%'.

Возбудители: анаэробные микробы, гемолитический стрептококк, фузоспи риллярный симбиоз, кишечная пало­чка.


Патологическая анатомия: мыш­цы дна полости рта значительно утолщаются, некротизируются на всем протяжении или в отдельных участках; никакого гноеобразования нет, образуются лишь небольшие очаги размягчения и расплавления мышц. Из этих очагов при разрезе выделяется значительное количество ихорозной жидкости грязно-корич­невого цвета с неприятным запахом и пу­зырьками газа. В остальных участках мышцы выглядят сухими, мало кровоточащими, как бы сваренными. Никаких признаков экссудации или пролиферации не отмечается.

Клиника абсцессов. В про­цессе образования абсцесса вокруг не­го развивается ограниченная, резко болезненная при надавливании при­пухлость, гиперемия кожи и слизистой оболочки рта, сравнительно небольшое повышение температуры тела. При этом появляется значительная само­произвольная боль, которая по мере расплавления инфильтрированных тка­ней постепенно уменьшается.

Абсцесс обычно располагается на щеке, но может локализоваться в глу­бине языка, окологлоточного про­странства, в челюстно-язычном желоб­ке, клыковой ямке и т. д. Начинается процесс с инфильтрации, быстро при­водящей к образованию осумкованной полости с гноем, которую можно выя­вить при помощи симптома флюктуа­ции или пункции. Пальпация вызывает значительную боль на ограниченном участке. Раскрывание рта в той или иной мере ограничено. Общая темпе­ратурная реакция обычно выражена слабо (37,5—37,8—38° С). Явления интоксикации: вялость, разбитость, слабость проявляются в меньшей мере, чем при флегмонозном активном вос­палении. Со стороны крови иногда имеет место небольшой лейкоцитоз, увеличение числа сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов и увели­чение СОЭ.